Aanmelden cursus

scherm 1/6

Om je aan te melden voor de online cursus Grip op je dip vragen we je onderstaande formulier in te vullen. Hierna vragen je nog om een vragenlijst compleet in te vullen. Deze informatie gebruiken we om je aanmelding goed te kunnen beoordelen.
Na aanmelding ontvang je van ons een e-mail waarin we ontvangst van je aanmelding bevestigen.
Vervolgens wordt je aanmelding zo spoedig mogelijk behandeld en ontvang je bericht of je wel of niet in aanmerking komt en zo ja, wanneer je kunt deelnemen aan de cursus.

Naam*
Leeftijd*
Geslacht*	Man Vrouw
Woonplaats*
telefoon (vast)
telefoon (mobiel)**	06 -
E-mailadres*
Gewenste startdatum Keuze 1***	***
Gewenste startdatum Keuze 2***	***
Gewenste gebruikersnaam****
Gewenst wachtwoord****
Gewenst wachtwoord (ter controle)
Hoe heb je Grip op je dip online ontdekt?	via website www.gripopjedip.nl via een website (maar niet www.gripopjedip.nl) via huisarts via GGZ-instelling via een hulpverlener (maar niet via huisarts of GGZ-instelling) via folder of poster via krant of tijdschrift via een zoekmachine op internet, bv Google anders nl.

* verplicht De chatsessies worden gedurende zes opeenvolgende weken steeds op dezelfde dag en tijdstip gehouden. * Je telefoonnummer wordt alleen gebruikt om je een half uur voor de chatbijeenkomsten een sms'je ter herinnering te sturen. **** Deze gebruikersnaam (nickname/handle) wordt tijdens de chatsessie getoond, de gebruikersnaam en het wachtwoord heb je ook nodig om in de chatsessie in te loggen.

Eigen verhalen

Ik ben een jonge vrouw van 20 jaar >

Een verhaal uit mijn dagboek >

Ik kan nooit goed uitleggen of vertellen >